Asigurarea Privată de Sănătate vs. Abonamentul Medical: Cum Alegi Corect Protecția Potrivită

Abonamentul medical este un serviciu preplătit oferit direct de un furnizor de servicii medicale. Beneficiarul achită o sumă stabilită și primește acces la serviciile incluse în pachetul contractat.

În funcție de furnizor și de pachet, pot exista servicii precum consultații, controale preventive, anumite analize, investigații sau alte servicii medicale. Lista exactă nu este universală și trebuie verificată în contractul de abonament.

Abonamentul nu trebuie confundat cu o poliță de asigurare. Legea nr. 95/2006 precizează că serviciile medicale furnizate sub formă de abonament nu acoperă riscurile unor evenimente neprevăzute a căror valoare nu poate fi definită concret, precum tratamente determinate de boli sau accidente, îmbolnăvirea, spitalizarea și intervențiile chirurgicale.

Asigurarea voluntară de sănătate este un mecanism facultativ prin care asigurătorul își asumă, în condițiile contractului, plata unor cheltuieli sau acordarea unor indemnizații aferente riscurilor medicale acoperite.

Legea nr. 95/2006 distinge între asigurările voluntare de sănătate de tip complementar și cele de tip suplimentar. În funcție de structura produsului, acestea pot acoperi coplăți sau servicii care nu sunt incluse în pachetul de bază, inclusiv anumite servicii suplimentare prevăzute în poliță.

În practică, produsul concret poate avea limite anuale, limite pe serviciu, rețele medicale, franșize, perioade de așteptare, excluderi și condiții privind autorizarea serviciilor. De aceea, denumirea comercială a poliței nu este suficientă pentru evaluarea protecției.

Cele două produse răspund unor nevoi diferite. Un abonament poate fi foarte util pentru accesul regulat la consultații și servicii medicale incluse în pachet. O asigurare poate fi relevantă atunci când obiectivul este și transferul unor costuri asociate unor evenimente medicale neprevăzute.

Din această perspectivă, întrebarea corectă nu este „care dintre ele este mai bun?”, ci „ce risc vreau să acopăr și ce servicii vreau să am la dispoziție?”.

Nu există o listă universală de beneficii aplicabilă tuturor produselor de pe piață. În funcție de poliță, pot exista acoperiri pentru consultații, investigații, tratamente, spitalizare, intervenții chirurgicale, anumite servicii ambulatorii sau alte beneficii medicale.

Unele produse pot include și servicii precum a doua opinie medicală, acces la anumite rețele medicale sau beneficii suplimentare. Legea nr. 95/2006 menționează explicit, pentru asigurările voluntare de sănătate de tip suplimentar, posibilitatea acoperirii unor servicii neincluse în pachetul de bază, alegerea unui anumit personal medical sau solicitarea unei a doua opinii medicale, dacă acestea sunt prevăzute în poliță.

Una dintre cele mai frecvente greșeli este evaluarea unei asigurări exclusiv după suma maximă anuală. O limită ridicată nu este suficientă dacă accesul la serviciile dorite este restricționat prin rețea, teritoriu, autorizare sau alte condiții contractuale.

Înainte de achiziție trebuie verificat unde poate fi utilizată polița, care sunt furnizorii agreați, dacă există servicii în afara rețelei și cum se realizează plata sau rambursarea.

Două produse pot avea limite anuale similare, dar să ofere protecții foarte diferite. Diferențele pot apărea din sub-limite, excluderi, franșize, perioade de așteptare, rețea medicală și procedurile de autorizare.

De aceea, comparația corectă trebuie făcută pe structura efectivă a beneficiilor, nu doar pe suma maximă afișată în oferta comercială.

În funcție de produs, pot exista condiții privind momentul de la care anumite servicii devin eligibile, perioade de așteptare, afecțiuni sau situații medicale existente anterior încheierii poliței.

Aceste elemente nu trebuie presupuse și nici generalizate de la un produs la altul. Pentru fiecare ofertă trebuie analizate condițiile de asigurare, declarațiile solicitate la subscriere și eventualele excluderi.

Pentru angajatori, asigurarea voluntară de sănătate și abonamentele medicale pot face parte dintr-un pachet mai larg de beneficii extrasalariale.

Beneficiul poate fi analizat atât din perspectiva accesului angajaților la servicii medicale, cât și din perspectiva structurii fiscale aplicabile. Regimul fiscal trebuie însă verificat la momentul acordării beneficiului, deoarece tratamentul poate depinde de tipul beneficiului, cine suportă costul și limitele prevăzute de Codul fiscal.

În regimul fiscal aplicabil veniturilor salariale, Codul fiscal prevede un plafon anual de 400 EUR pentru primele de asigurare voluntară de sănătate și serviciile medicale furnizate sub formă de abonament suportate de angajator pentru angajații proprii, în condițiile prevăzute de legislația fiscală.

Plafonul nu trebuie prezentat ca o „deductibilitate automată de 400 EUR” și nici ca o regulă care înseamnă că orice produs medical este automat neimpozabil sau deductibil în orice situație.

În practică, tratamentul fiscal trebuie analizat în funcție de natura beneficiului, persoana care îl suportă și plafonul aplicabil. Pentru implementarea unui program corporate, verificarea fiscală de la momentul acordării este recomandată.

O poliță individuală poate fi construită în funcție de nevoile unei singure persoane sau ale unei familii. Într-un program corporate, compania trebuie să ia în calcul profilul colectiv al angajaților, bugetul, nivelurile de beneficii și modul de administrare.

Un program corporate poate include niveluri diferite de protecție, în funcție de structura beneficiilor și de oferta asigurătorului.

Unele produse permit includerea persoanelor dependente, în condițiile contractului. Legea nr. 95/2006 recunoaște această posibilitate atunci când furnizarea serviciilor medicale către persoane dependente este prevăzută în contractul de asigurare voluntară de sănătate.

Într-un program corporate, includerea membrilor familiei trebuie analizată separat: cine este eligibil, care este costul, ce beneficii sunt disponibile și dacă există limite diferite.

Compararea exclusivă după preț poate conduce la o concluzie greșită. Două oferte cu prime diferite pot avea structuri foarte diferite de beneficii.

Pentru companii, un program medical poate fi parte din strategia de beneficii și poate contribui la percepția angajaților asupra pachetului total oferit de angajator.

Totuși, valoarea unui astfel de beneficiu trebuie evaluată prin utilizarea efectivă, accesibilitatea serviciilor și relevanța acestora pentru angajați, nu doar prin valoarea nominală a poliței sau abonamentului.

Material educațional și informativ. Nu constituie recomandare medicală, fiscală, juridică sau de asigurare și nu reprezintă o ofertă individuală de produs.

Beneficiile, limitele, rețeaua medicală, excluderile, perioadele de așteptare, franșizele, coplățile și mecanismele de autorizare diferă în funcție de produsul și contractul analizat.

Regimul fiscal al beneficiilor medicale poate depinde de natura beneficiului, persoana care suportă costul și limitele prevăzute de legislația fiscală în vigoare. Informațiile fiscale trebuie verificate la momentul acordării beneficiului.

Exemplele prezentate au caracter ilustrativ și nu reprezintă promisiuni de despăgubire sau descrieri ale unor produse specifice.